가격·진료 방법까지 관리하는 비급여 법안, 의료계가 '강제 급여'라 부르는 이유

가격표 공개에서 진료 방법 관리로 넘어간 선

이번 법안에 의료계가 이만큼 빠르게 뭉친 건 가격 문제만은 아니다. 비급여 항목을 얼마에 받느냐를 넘어서, 그 진료를 어떤 방식으로 하느냐까지 국가 관리 틀 안으로 끌어들이려 한다는 점이 반발의 중심에 있다. 같은 날 개원의 단체와 전문과 의사회의 반대 성명, 여러 의료 전문지의 쟁점 분석 기사가 한꺼번에 나왔다. 그만큼 현장에서 느끼는 범위가 넓다는 뜻으로 읽힌다.

비급여는 원래 건강보험이 값을 정하지 않는 영역이다. 의료기관이 가격을 매기고 환자가 그 비용을 모두 부담한다. 정부는 그동안 이 영역을 직접 통제하기보다 정보를 드러내는 쪽으로 다뤄 왔다. 진료비용을 공개하게 하고, 항목별 가격과 실시 현황을 보고하게 하는 식이다. 환자가 기관끼리 값을 견줘 볼 수 있게 하자는 취지였는데, 그때도 의료계는 행정 부담과 영업 정보 노출을 이유로 반대했다.

이번 법안은 그 흐름에서 더 깊이 들어간 것으로 보인다. 보도 제목들을 나란히 놓으면 공통으로 나오는 말이 '가격'과 '진료 방법'이다. 공개와 보고를 넘어 관리 기준을 세우고, 그 기준이 진료 내용에까지 닿는 구조라는 것이 의료계의 문제 인식이다. 의료계 매체가 이 법안을 '국가 관리 강화'라는 말로 묶어 쟁점을 짚은 것도 같은 맥락으로 풀이된다.

다만 어느 항목이 대상이 되는지, 관리 기준을 누가 어떤 절차로 정하는지 같은 세부는 지금 공개된 제목들만으로는 확인되지 않는다. 이런 부분은 대개 하위 법령과 국회 심의 과정에서 구체화된다. 그래서 지금 단계에서는 개별 조문의 문구보다 관리의 대상이 가격에서 진료 내용으로 넓어지고 있다는 방향을 중심으로 읽는 편이 맞다.

배경도 있다. 그간 정부의 의료개혁 논의에서는 이용량이 빠르게 늘거나 과잉 우려가 제기된 일부 비급여를 별도 관리 체계로 묶자는 구상이 거론돼 왔고, 실손보험 구조 개편 논의와도 맞물려 왔다. 이번 법안 역시 그 연장선에 놓인 것으로 보인다. 의료계가 이번 법안을 단발성 규제가 아닌 큰 흐름 속의 국면으로 받아들이는 이유이기도 하다.

'강제 급여'라는 말 뒤의 논리와 입법 취지

"가격부터 내용까지 다 정부가 정하는데 그게 무슨 비급여냐." 의료계 반발은 이 말로 압축된다. 급여 항목은 정부가 값과 기준을 정하는 대신 건강보험이 비용의 상당 부분을 댄다. 그런데 비급여에 같은 수준의 통제가 들어오면, 통제는 급여처럼 받으면서 비용은 여전히 환자가 모두 낸다는 이상한 구조가 된다는 지적으로 풀이된다. '사실상 강제 급여'라는 표현이 여기서 나왔다.

대한개원의협의회는 진료와 가격 통제가 우려된다며 즉각 철회를 요구했다. 다른 쪽에서는 '과잉 입법'이라는 말이 나왔다. 공개·보고 제도처럼 이미 관리 수단이 있는데 진료 방법까지 법으로 규율하는 것은 필요한 수준을 넘는다는 논리로 읽힌다. 규제 목적이 정당하더라도 수단이 과하면 안 된다는, 비례성에 기댄 주장이다.

정형외과 의사들은 '전문적 진료 판단을 존중하라'는 쪽에 무게를 둔다. 같은 진단명이라도 환자의 나이, 통증 양상, 동반 질환에 따라 치료 방식과 횟수가 달라진다는 것이 현장의 경험이다. 근골격계 진료에는 도수치료나 체외충격파처럼 비급여 비중이 큰 치료가 많아서, 진료 방법에 대한 기준이 생기면 정형외과가 가장 먼저 영향을 받을 수 있다는 위기감이 깔려 있는 것으로 보인다.

정부 쪽 입법 취지도 가볍지 않다. 같은 이름의 비급여 항목인데 기관마다 가격 차이가 크고, 환자는 그 진료가 꼭 필요한지 판단할 정보가 부족하다. 실손보험이 비급여 비용을 상당 부분 돌려주는 구조에서는 환자도 의료기관도 비용에 덜 민감해지기 쉽다. 이용량이 계속 늘면 보험료가 오르고, 급여 진료와 비급여가 섞이면서 건강보험 재정에도 간접 부담이 생긴다는 문제 제기가 꾸준히 있었다. 환자 부담을 줄이고 정보 비대칭을 좁히겠다는 목표는 이런 배경에서 나왔다.

결국 쟁점은 어디까지가 '관리'이고 어디부터가 '통제'냐로 모인다. 가격 편차를 줄이는 장치와 의사의 진료 재량을 묶는 장치는 성격이 다르다. 그런데 법안 문구가 둘을 어떻게 구분하는지가 아직 선명하지 않아 갈등이 커진 것으로 보인다. 의료계가 수정이 아닌 철회를 요구하는 것도, 기준 설계의 출발점 자체를 받아들이기 어렵다는 뜻으로 읽힌다.

의원 수익 구조에서 비급여가 맡아 온 몫

개원가가 이 법안에 유독 예민한 데는 이유가 있다. 의료계는 오래전부터 급여 수가가 원가에 못 미친다고 주장해 왔다. 그 부족분을 메워 온 통로가 비급여라는 인식이 현장에 넓게 퍼져 있다. 정부 시각에서 비급여는 관리해야 할 사각지대지만, 의원 원장 시각에서는 경영을 버티게 해 주는 완충재에 가깝다.

체감 정도는 과목마다 다를 것으로 보인다. 정형외과, 재활의학과, 통증 진료, 피부과, 안과처럼 비급여 처치나 검사 비중이 큰 과목은 가격 기준이나 진료 방법 기준이 생기는 순간 매출 구조를 다시 짜야 한다. 반면 급여 진료 중심인 과목은 직접적인 충격이 상대적으로 덜할 수 있다. 개원의 단체에 이어 정형외과 의사회가 곧바로 목소리를 낸 것도 이런 차이와 맞물린 것으로 보인다.

개원을 준비하는 의사라면 사업 계획서의 비급여 매출 가정을 다시 봐야 할 때다. 지금까지는 특정 비급여 장비와 시술을 넣어 초기 투자금을 회수하는 모델이 흔했다. 가격 상한이나 시행 기준이 생기면 그 회수 기간이 길어질 수 있다. 법안의 대상 항목이 확정되기 전이라 단정하기는 어렵지만, 비급여 의존도가 높은 모델일수록 불확실성을 더 크게 반영해 두는 편이 현실적이다.

병원 구매 담당자 입장에서도 계산법이 달라진다. 비급여로 쓰는 장비는 대개 시술 단가와 예상 건수를 곱해 투자 타당성을 따진다. 단가 결정권이 기관에서 제도 쪽으로 넘어가면 이 공식의 변수 일부가 외부에서 정해진다. 장비 교체나 신규 도입을 앞둔 기관이라면 리스나 렌탈처럼 초기 부담을 줄이는 방식, 급여 전환 가능성까지 감안한 시나리오를 함께 검토하게 될 것으로 보인다.

환자에게는 양면이 있다. 가격 편차가 줄고 정보가 투명해지면 비용 예측이 쉬워지고 과잉 진료에 대한 걱정도 덜 수 있다. 반대로 관리 기준 때문에 수지가 맞지 않는 시술을 공급하는 기관이 줄면, 원하는 진료를 받을 선택지가 좁아지거나 대기가 길어질 가능성도 있다. 입법 취지대로 부담이 줄어들지, 공급이 위축되는 쪽으로 흐를지는 기준을 얼마나 정교하게 설계하느냐에 달린 문제다.

신의료기술과 치료재료, 비급여라는 출입문이 좁아질 때

의료기기 업계가 이 법안을 조용히 지켜보는 이유는 간단하다. 비급여는 새 기술이 시장에 들어오는 출입문 구실을 해 왔다. 신의료기술 평가를 통과한 기술이 곧바로 급여 목록에 오르는 경우는 드물다. 대개 일정 기간 비급여로 쓰이면서 임상 근거와 사용 경험을 쌓고, 그 뒤 급여 논의로 넘어간다. 혁신의료기술 관련 제도들도 이런 경로를 전제로 설계된 측면이 있다.

이 단계에서 가격을 정하는 자율성은 업체에게 꽤 큰 의미가 있다. 개발비와 인허가 비용을 회수하고 후속 임상에 다시 투자하는 재원이 초기 비급여 매출에서 나오는 경우가 적지 않기 때문이다. 비급여 가격과 사용 방법에 관리 기준이 붙으면 출시 초기의 수익 곡선이 완만해지고, 투자자 설득에 쓰던 시장 전망도 다시 써야 할 수 있다. 자본 여력이 크지 않은 기업일수록 이 변화가 더 무겁게 다가올 것으로 보인다.

치료재료도 비슷하다. 급여 목록에 없는 재료나 기존 재료보다 개선된 제품은 비급여로 쓰이는 경우가 있다. 이때 진료 방법까지 기준이 정해지면, 어떤 재료를 어떤 시술에 쓸지에 대한 의사의 선택 폭과 제조사의 시장 진입 전략이 함께 영향을 받는다. 업계에서는 대상 항목에 신의료기술이나 신규 치료재료가 포함되는지, 별도 예외나 유예 장치가 마련되는지를 가장 먼저 확인하려 할 것이다.

앞으로 지켜볼 지점도 몇 가지로 좁혀진다. 관리 대상 비급여의 범위를 어떻게 정하는지, 가격과 진료 기준을 정하는 과정에 의료계와 산업계가 어느 정도 참여하는지, 실손보험 개편과 어떻게 연동되는지다. 국회 심의 과정에서 '진료 방법' 관련 조항이 얼마나 다듬어지느냐에 따라 의료계 반발의 강도도 달라질 가능성이 크다.

정부는 환자 부담 완화와 시장 질서를 앞세우고, 의료계는 진료 자율성과 과잉 입법 문제를 앞세운다. 산업계는 혁신 기술의 진입 경로가 막히지 않을지를 따진다. 지금은 이해관계자들이 같은 조문을 서로 다른 눈으로 읽는 단계다. 하위 법령 초안이 나와 대상 항목과 기준이 구체적으로 드러나는 시점이 이 논쟁의 실제 분기점이 될 것으로 보인다.

자주 묻는 질문

비급여 관리법안은 무엇을 바꾸려는 법안인가요?

그동안 비급여는 가격 공개와 보고 중심으로 관리돼 왔습니다. 이번 법안은 가격은 물론 진료 방법까지 국가 관리 대상으로 넓히는 방향으로 알려졌습니다. 다만 어떤 항목이 대상인지, 기준을 누가 어떤 절차로 정하는지 같은 세부는 하위 법령과 국회 심의 과정에서 구체화될 부분이라 아직 확정됐다고 보기 어렵습니다.

의료계는 왜 '사실상 강제 급여'라고 하나요?

가격과 진료 내용을 정부가 정하면 급여와 다를 바 없는데, 비용은 여전히 환자가 모두 부담하는 구조가 된다는 주장입니다. 개원의 단체와 정형외과 의사회 등은 진료 재량을 침해하는 과잉 입법이라며 철회를 요구하고 있습니다. 반면 정부 쪽 취지는 기관 간 가격 편차와 정보 비대칭을 줄여 환자 부담을 덜겠다는 데 있습니다.

환자 입장에서는 무엇이 달라질 수 있나요?

기준이 생기면 가격이 예측 가능해지고 과잉 진료에 대한 우려가 줄어들 수 있습니다. 반대로 관리 기준 때문에 일부 시술을 제공하는 기관이 줄면 선택지가 좁아질 가능성도 거론됩니다. 실제 영향은 대상 항목과 기준이 얼마나 정교하게 설계되는지에 따라 달라질 것으로 보입니다.

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이 글은 언론 보도 제목을 단서로 MEDIDOCS 편집팀이 쟁점을 정리한 해설입니다. 사실관계와 세부 내용은 각 기사 원문에서 확인하세요.